Organisatie en bestuur vanuit bestuurlijk juridisch perspectief

Dite Husselman, juli 2022

1.  Inleiding

In 2018 zijn na uitgebreid onderzoek de rapporten Velzel over samenwerking in de huisartsenzorg/eerste lijn opgeleverd. Vervolgens heeft de NZa nieuwe betaaltitels O&I vastgesteld. Sindsdien is er veel gebeurd op het gebied van organisatieontwikkeling, bestuurlijke professionalisering en samenwerking in de eerste lijn en huisartsenzorg. Op verzoek van LHV, NHG en InEen beschrijft Dite Husselman in dit artikel de belangrijkste organisatieontwikkelingen in de eerstelijnszorg vanuit een bestuurlijk juridisch perspectief.

Allereerst worden de organisatieontwikkelingen die voor een deel het gevolg zijn van de huidige dynamiek in de eerste beschreven. Vervolgens komen de onderwerpen schaalvergroting door fusies, herijking van de statuten en de (gewenste) betrokkenheid van zorgverleners bij de organisatie aan de orde. Het artikel start met een theoretische omschrijving. Het bevat ook voorbeelden met de ervaringen en geleerde lessen van collega-bestuurders. Ieder deelonderwerp wordt afgesloten met praktische tips.

Uit de vele vragen die over deze onderwerpen binnenkomen bij de koepels blijkt dat er behoefte is aan kennis, maar ook aan ‘leren van elkaar’ door het delen van ervaringen. Dit artikel levert hieraan een bijdrage en geeft voeding voor (regionale) gesprekken over dit onderwerp.  

2.  Verbreding, verdieping en versterking

De periode 2018-2022 kenmerkt zich onder andere door de gevolgen van de O&I financiering, zoals regionalisering, schaalvergroting, participeren in netwerken, en wijkgericht werken. Tegelijkertijd betekent de O&I een herschikking van middelen en daarmee voor andere organisaties een afbouw van hun financiering en de noodzaak tot het zoeken naar partners. Deze tendensen zijn terug te zien in de ontwikkelingen bij eerstelijnsorganisaties.

In de eerste plaats zien we een verbreding in het portfolio. Dit betreft uitbreiding van de zorgprogramma’s met GGZ en zorg voor (kwetsbare)ouderen, de verbinding tussen zorgroepen en de avond-, nacht- en weekendzorg.
In de tweede plaats zien we een verdieping van de bovenstaande thematiek. De ketenzorg beweegt naar geïntegreerde zorg en daarmee naar een integrale aanpak. Een intensievere verbinding met de gemeente en sociaal domein en een benadering vanuit populatie- en wijkgericht werken zijn een logisch gevolg. Deze verdieping behelst in veel gevallen ook een bredere oriëntatie op de andere eerstelijnsdisciplines en daarmee krijgt de multidisciplinariteit meer vorm.
In de derde plaats zien we bij veel organisaties én netwerken de behoefte om meer als één aanspreekpunt met een eenduidig profiel en daarbij behorende slagkracht naar buiten te treden. Deze verbredings-, verdiepings- en versterkingsoperaties zijn in het hele land herkenbaar.

Gezien de maatschappelijke opgave – groei (complexe) zorgvraag, kostenbeheersing in relatie met arbeidsmarktproblematiek – vragen veel organisaties zich af of zij voldoende toegerust zijn om deze problematiek het hoofd te bieden. Hebben we de juiste schaal, hoe brengen we de versnippering verder terug en hoe kunnen we de zorgverleners (nog) beter ondersteunen in hun dagelijkse werk. Samenwerkingen komen tot stand en vroeg of laat ontstaat dan de vraag of de samenwerking ook geformaliseerd kan of moet worden. Dit in samenhang met nieuwe wetgeving, zoals de Wet Bestuur en Toezicht in Rechtspersonen en de Wet Toelating Zorgaanbieders, stelt veel organisaties voor vragen over hun organisatie vanuit het bestuurlijk juridische perspectief^[1].

3. Schaalvergroting door fusies

Overzicht van rechtspersonen

Zoals alle organisaties hebben eerstelijnsorganisaties een rechtspersoon opgericht die als juridisch construct allerlei (rechts)handelingen kan verrichten. Rechtshandelingen zijn bijvoorbeeld arbeidscontracten aangaan, overeenkomsten sluiten (zoals met de zorgverzekeraar) en financiële verplichtingen aangaan en daar een administratie voor voeren. Een rechtspersoon wordt vertegenwoordigd door een bestuur. Zo’n bestuur kan ook weer een andere rechtspersoon zijn of bestaan uit een of meerdere natuurlijke personen: de bestuurders. Hoe het werkt is afhankelijk van de rechtspersoon en staat uitgewerkt in de statuten. De statuten zijn een soort handboek waarin doel, procedures, verantwoordelijkheden e.d. van de organisatie zijn beschreven.

Rechtspersonen

In juridische zin vertalen veranderingen als regionalisering en schaalvergroting zich veelal in fusies. Fusies tussen zorggroepen en de huisartsenposten,^[2] fusies tussen zorggroepen of huisartsenposten onderling en fusies met bijvoorbeeld de LHV-kring.^[3] Fusies met als doel de portfolio te verbreden, de samenwerking te verdiepen of de organisatorische versnippering om te buigen naar versterking. Deze fusiegolf loopt parallel aan de ontwikkeling naar regio-organisaties. Het betreft hier met name de monodisciplinaire huisartsenorganisaties. Daarnaast zien we in de grote steden, waar vaak meerdere grote multidisciplinaire gezondheidscentra (koepels) zijn, allerlei vormen van allianties, federaties of specifieke O&I organisaties ontstaan.

De vormgeving

De fusie kan op verschillende manieren tot stand worden gebracht. Bij een fusie tussen twee rechtspersonen van dezelfde soort kan een juridische fusie volstaan, terwijl een fusie tussen twee verschillende rechtspersonen vaak wat meer voeten in de aarde heeft. Hier volgen een aantal mogelijkheden voor het samengaan van een coöperatie met een holding BV – als veel voorkomende juridische vorm - en een stichting (bijvoorbeeld voormalige gezondheidscentrakoepels).  

De bestaande situatie

Samen een nieuwe rechtspersoon

De coöperatie met BV en de stichting kunnen een nieuwe rechtspersoon oprichten en daarin vooralsnog de zaken onderbrengen die men in gezamenlijkheid uitvoert, bijvoorbeeld innovatieprojecten. Daarna kunnen stap voor stap de bestaande activiteiten in de nieuwe rechtspersoon worden geplaatst. De coöperatie en de stichting vormen dan samen het bestuur van de nieuwe entiteit.

Een gezamenlijke start

Een andere mogelijkheid is dat de twee rechtspersonen opgaan in een nieuwe rechtspersoon en op gelijkwaardige wijze een start maken.

Een overname

Tot slot kan ervoor worden gekozen om de stichting in zijn geheel op te laten gaan in de bestaande coöperatie. De vraag daarbij is wel welk effect dit heeft op de samenstelling van het ledenbestand van de coöperatie.

Een juridische fusie

Zoals gezegd is bij een samengaan van twee dezelfde rechtspersonen een juridische fusie mogelijk. Dan blijft een van de partijen als vorm bestaan en wordt het vermogen van de andere fusiepartner onder algemene titel overgedragen. Je kunt ook samen een nieuwe rechtspersoon oprichten en de activa en passiva aan deze nieuwe rechtspersoon overdragen. Dit is vanuit het fiscale perspectief echter ingewikkelder.

Bij een juridische fusie zijn wettelijk vier stappen voorgeschreven, waaraan strikte voorwaarden zijn verbonden. De stappen zijn:

• Voorstel tot fusie
• Ter inzage leggen van dit voorstel
• Het besluit tot fusie
• Verlijden van de notariële akte van fusie en inschrijving in het handelsregister.

4. Herijking van de statuten

Dat een fusie gepaard gaat met nieuwe statuten is vanzelfsprekend, maar ook zonder grote structuurwijzigingen is wat meer aandacht voor de statuten zinvol. Een regelmatige controle tussen enerzijds de ontstane werkwijze en anderzijds de inhoud van statuten en reglementen, voedt het bewustzijn en de gedachtenvorming over goed bestuur.

Voor velen zijn de recente wetswijzigingen in het burgerlijk wetboek boek 2 (WBTR), de invoering van de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) per 1 januari 2022 en de aanpassingen in de Governancecode Zorg 2022 aanleiding om de statuten ‘ter actualisering’ voor te leggen aan de notaris. Vaak blijkt dat veel wetswijzigingen al opgenomen zijn in de statuten. Een wetsverandering is een langdurig traject en notarissen anticiperen daar vaak al op bij het opstellen van statuten. Meestal zijn de statuten met wat kleine tekstuele veranderingen weer up to date, tenzij ze al langere tijd niet zijn bekeken. Met de bovengenoemde wijzigingen in wet- en regelgeving zijn de volgende onderwerpen opgenomen dan wel aangescherpt: taak en rol van bestuurder en toezichthouders zijn voor alle soorten rechtspersonen hetzelfde, zittingstermijn van toezichthouders, regelgeving rond het tegenstrijdig belang en meld- en vergunningplicht voor zorgaanbieders, e.d..

Zo’n actualisering van de statuten is een goede aanleiding om de statuten in de breedte te beoordelen. De eigen organisatie bevindt zich immers in een andere fase dan bij de oprichting. Destijds waren bevoegdheidsverdelingen soms gebaseerd op veel ruimte voor leden of zelfs wantrouwen. Bij fusieorganisaties zie je nog wel eens in de statuten terug dat de eigen herkenbaarheid of verworven rechten de bovenhand voeren boven slagkracht en eenduidigheid. Een van de geportretteerde organisaties voor de ‘Voorbeelden van bestuur­­lijke inrichting in regio’s’ in de toolbox (3. Een vennootschap waarvan drie regionale coöperaties aandeelhouder zijn) memoreerde al dat de haalbaarheid soms de efficiëntie en slagkracht in de weg heeft gestaan.

Om behulpzaam te zijn bij het lezen en beoordelen van de statuten geven we hier respectievelijk de opbouw en verschillen van een statuut voor coöperatie en BV holding weer. Vervolgens kijken we naar de werking van een zogenaamd schakelartikel en sluiten we af met een voorbeeld van de aanpak van een actualisering van de statuten en geven we een aantal tips.

Opbouw van statuten

Elke organisatie kent statuten waarin de inrichting van de organisatie en alle formele zaken rond zeggenschap en bevoegdheden geregeld zijn. De structuur van de huisartsenorganisatie is op veel plaatsen zoals hieronder afgebeeld.

Dit betekent dat er per definitie twee statuten zijn: een van de coöperatie/vereniging en een van de BV. De terminologie in die statuten is soms dezelfde, maar duidt verschillende zaken.

In een van de eerste artikelen van elk statuut staat het doel van de organisatie. Het is van belang dat doel voor ogen te houden, want dat is het bestaansrecht van de organisatie.

Bij huisartsencoöperaties staat er vaak iets over het (doen) leveren van zorg en een opmerking over de kwaliteit van zorg. Vervolgens wordt een aantal artikelen gewijd aan de leden en voorwaarden daarbij (rechten, plichten, eindiging lidmaatschap etc.). In artikel 10 of 11 staat meestal hoe het bestuur geregeld is. De omvang, de wijze van vergaderen en besluitvorming etc. Dan volgt een artikel waarin gesteld wordt dat het bestuur de goedkeuring van de algemene ledenvergadering nodig heeft voor ……, en dan volgt een opsomming van zaken.

Let wel: het bovenstaande betreft allemaal de zaken in relatie tot de coöperatie. Dit gaat dus niet over de BV/holding waar de bedrijfs- en zorgonderdelen in opgenomen zijn. Daar is de coöperatie aandeelhouder van, maar de regelingen daaromtrent zijn opgenomen in de statuten van de BV/holding.

In de statuten van de BV/holding wordt ook eerst weer het doel benoemd, daarna volgen meerdere artikelen over de aandelen. Dit zijn vaste teksten die in een huisartsenorganisatie meestal geen grote rol spelen. Vervolgens komt het bestuur van de Vennootschap (BV/Holding) aan de orde. In het dagelijkse taalgebruik is dit de directie, soms noemen de statuten dit ook zo. In de omgangstaal wordt ook wel de term Raad van Bestuur gebruikt. Het betreft in ieder geval een eindverantwoordelijk bestuur van de BV/Holding.

De bevoegdheden van dit bestuur zijn als volgt begrensd:

1. De wet kent de aandeelhouders een aantal bevoegdheden toe. Die zijn ook vaak in de statuten opgenomen. Denk aan het benoemen en ontslaan van toezichthouders en bestuurder van de BV/Holding, het wijzigen van statuten, de jaarrekening en dergelijke.
2. Daarnaast staat er in de statuten (meestal ook als een artikel 16 of 17) een lijst met opsommingen waarvoor het bestuur/de directie de goedkeuring van de algemene vergadering (= AVA) nodig heeft. Deze AVA is de coöperatie als aandeelhouder en wordt vertegenwoordigd door het coöperatiebestuur. Hier staat vaak het jaar– of meerjarenplan.
3. Naast de lijst van opsommingen in de statuten staat er meestal een volgend artikel: ‘De algemene vergadering (van aandeelhouders) is bevoegd bij een daartoe strekkend besluit, besluiten van het bestuur aan haar voorafgaande goedkeuring te onderwerpen. Die besluiten dienen duidelijk te worden omschreven en schriftelijk aan het bestuur te worden meegedeeld.’ Dit betekent dat de aandeelhouder, de coöperatie, de bestuurlijke ruimte van de directie verder kan beperken. Als zo’n lijst er al is, wordt deze vaak opgenomen in het directiereglement.

Een schakelbepaling tussen de BV/holding en het coöperatiestatuut

Soms is in die lijst met de goedkeuringen door de ALV (de nummer 2 van bovenstaande opsomming) een zin als volgt opgenomen. ‘Het uitbrengen van een stem in een algemene vergadering van aandeelhouders van een vennootschap waarvan de coöperatie aandeelhouder is.’

Dit betekent dat wanneer het coöperatiebestuur in zijn rol van aandeelhouder een formele stem moet uitbrengen over een voorgenomen besluit dat de directie voorlegt in de BV/holding, deze eerst voorgelegd moeten worden aan de ALV. In de praktijk betekent dit veelal dat er enorme detaildiscussies ontstaan in de ALV over operationele uitvoeringszaken, die in veel gevallen beter aan andere tafels gevoerd kunnen worden (zie betrokkenheid van leden).

De relatie tussen verschillende bevoegdheden

Soms opteren huisartsen voor een maximum aan zeggenschap in hun coöperatie. Het gevolg is dat de lijst, zoals onder bovenstaande opsomming onder 3 bedoeld, heel detaillistisch wordt opgesteld.

Er staan dan zinnen in als ‘De directie ontvangt van het bestuur een algemene en specifieke taakopdracht en is verantwoording verschuldigd aan het bestuur.’ Of ‘Alles waarvan de algemeen directeur verwacht dat het een grote impact heeft op de individuele huisarts in zijn praktijkvoering moet worden voorgelegd aan de aandeelhouder.’ Het behoeft geen betoog dat de directeur dan wel heel veel zaken moet voorleggen aan de aandeelhouder (lees coöperatiebestuur).

Als dan een schakelbepaling opgenomen is in de statuten van de coöperatie waardoor het coöperatiebestuur in zijn rol van aandeelhouder alle uit te brengen stemmen in de AVA moet voorleggen aan de algemene ledenvergadering (ALV), dan is het handelen van de BV directie wel erg begrensd. En dit kan de slagkracht van de organisatie aantasten.

5. Betrokkenheid van zorgverleners i.c. huisartsen

De veelvoorkomende vorm van coöperatie met een (holding) BV

Het betrekken van zorgverleners, in dit geval huisartsen, bij de organisatie vindt iedere bestuurder en toezichthouder belangrijk. De wijze waarop is voor velen een puzzel. Om het adagium ‘van voor en door’ echt gestalte te geven, vraagt dit om een analyse van de betrokkenheid per niveau en per onderdeel. Om vervolgens de vertaling naar de inrichting van de organisatie te maken. Bij het beschrijven van de betrokkenheid van huisartsen maken we een onderscheid tussen belang en bedrijf. In de veel voorkomende vorm van coöperatie als aandeelhouder van de BV(‘s) is dit onderscheid goed te benoemen. De coöperatie is bij uitstek een rechtspersoon waarin de sturing en besluitvorming (zeggenschap) bij de leden ligt die een economisch belang hebben bij de bedrijfsvoering.

Voor de BV, het bedrijf, is het faciliteren van de huisartsen bij het uitoefenen van hun vak de hoofdtaak. Bijvoorbeeld bij het verlenen van chronische zorg (ketens), in de praktijkvoering en samenwerking (O&I) of bij het leveren van spoedzorg, waar praktijkhoudend huisartsen op individueel niveau contractueel verantwoordelijk voor zijn.

Het is logisch dat huisartsen, die als professionele beroepsgroep een stevige binding hebben met de inhoud van hun vak, naar zeggenschap verlangen over de wijze waarop de facilitaire ondersteuning wordt ingericht en uitgevoerd. Het is ook logisch dat het coöperatiebestuur zich vanuit zijn rol als aandeelhouder vooral bezighoudt met strategie en de hoofdlijnen. De operationele uitwerking laat het coöperatiebestuur aan anderen. Deze logica is echter lang niet altijd gemeengoed.

Hoe het werkt: rolvastheid in coöperatie met een (holding) BV

Om deze complexe structuren goed te laten werken, is een bepaalde rolvastheid van actoren noodzakelijk. In veel gevallen zijn de huisartsen de leden van een coöperatie en fungeert de coöperatie als aandeelhouder van een holding BV. De coöperatie wordt bestuurd door een coöperatiebestuur. De taak van dit bestuur is tweeledig:

1. het besturen van de coöperatie;
2. het vervullen van de rol van aandeelhouder voor de holding.

Wettelijk gezien is de aandeelhouder de eigenaar van de holding, maar deze heeft normaliter een beperkte taak en is niet verantwoordelijk voor de activiteiten die in de holding plaatsvinden (behoudens de begrenzing zoals hierboven geschetst). In veel gevallen wordt de holding BV bestuurd door een niet-huisarts, die juist is aangesteld vanwege zijn bestuurlijke capaciteiten. Deze bestuurder wordt vaak directeur genoemd (statutair directeur). Deze directeur runt de activiteiten binnen de holding BV, is daar eindverantwoordelijk voor en legt verantwoording af aan de interne toezichthouders en de aandeelhouders. In principe voert hij het beleid uit dat met deze gremia is afgesproken in een (meerjaren)plan. Tot zover de theorie.

Overzicht van de structuur in de top

In de praktijk wil de aandeelhouder (huisartsen in de rol van coöperatiebestuur) zeer regelmatig op detailniveau geïnformeerd worden over de voortgang van lopende zaken. Gezien hun rol ten opzichte van de leden van de coöperatie – hun collega-huisartsen – is dit te billijken. Echter vaak stelt het bestuur van de coöperatie zich op als medebestuurder. Naast het feit dat dergelijk gedrag leidt tot verwarring, onduidelijke besluitvorming en verstarring in organisaties, ontstaat ook het risico dat het coöperatiebestuur bij wanbeleid als medeverantwoordelijk wordt gezien^[5]. Het zal duidelijk zijn dat belang en bedrijf op deze wijze vermengd raken. De bekende ‘pettenproblematiek’.

Rolvastheid: beginnen bij het begin, het huisartsenperspectief

Ook de huisarts moet onderscheid maken in de verschillende rollen. Als lid van de coöperatie staat hij op een behoorlijke afstand van het bedrijf, terwijl hij als deelnemende huisarts (door middel van de aansluitovereenkomst) en als uitvoerder van het beleid van het bedrijf (in de huisartsenpost het meest nadrukkelijk) juist een heel belangrijk onderdeel hiervan uitmaakt. Als hij zich met vragen of ongemak wendt tot het coöperatiebestuur, is hij in feite aan het verkeerde adres.

Vrijwel nooit heeft de directie van de holding een directe juridische relatie met de huisartsen als lid van de coöperatie. Tegelijkertijd heeft de directie wel een directe relatie met de huisartsen als de zorgverleners van de spoedzorg, de chronische zorg en de gebruikers van faciliteiten ten behoeve van het uitvoeren van hun vak. Op dit niveau heeft de directie de zeggenschap van de huisartsen te organiseren! Daar dienen huisartsen inzicht en invloed te hebben op de te maken (beleids-)keuzen en zich gehoord te weten.

Deze relatie met huisartsen binnen het bedrijf (de holding) kan op veel manieren vorm krijgen. We (her-)kennen dit al in de activiteiten van kaderartsen, commissies verbonden aan de huisartsenposten of financiële commissies van huisartsen om de collectieve afspraken te beoordelen op de effecten in de praktijkvoering.

De volgende zaken zijn van belang voor het creëren van duidelijkheid:

• Het gaat om (mede)zeggenschap binnen het bedrijf, dat betekent het adviseren van de RvB/directie.
• Er dient vastgelegd te worden waar men al dan niet over gaat en hoe de directie met een advies dient om te gaan (vergelijkbaar met de OR).
• De commissies/werkgroepen worden geacht goed op de hoogte te zijn van het strategische beleid, zoals respectievelijk goedgekeurd en vastgesteld door de RvC en aandeelhouders (de kaders).
• De directie ontwikkelt met de commissies een gezamenlijk afwegingskader (meewegen bedrijfsbelang, omgaan met eigen praktijkbelangen).
• De commissies worden gepositioneerd als gezaghebbende organen.

Taak voor het coöperatiebestuur

Wat moet het coöperatiebestuur dan nog met zijn leden? Zoals gezegd heeft de coöperatie een economisch belang en zeggenschapsbelang die in het bedrijf vorm krijgen. Het coöperatiebestuur geeft hier invulling en uitvoer aan. Zij zorgt er bijvoorbeeld voor dat:

1. De leden met de meeste competenties en ervaring in de commissies zitten zodat de adviezen van hoog niveau zijn en niet te negeren.
2. De leden betrokken zijn bij de strategie en deel uitmaken van het denkproces.

Voor een coöperatiebestuur is van belang dat zij de leden goed kennen, dat zij hen scholing en training aanbieden voor functies in de commissies, en dat zij vroegtijdig anticiperen op een nieuwe strategie door het organiseren van ledenbijeenkomsten, enquêtes, hagro-bezoeken etc.

In feite faciliteert het bestuur hiermee het eigen bedrijf tot een succesvolle onderneming die als ‘van, voor en door’ ervaren wordt. En heeft een directie een onderneming waar het creëren en onderhouden van draagvlak een vanzelfsprekend gegeven is.

^[1] publicatie van InEen over de Wtza

^[2] Prima Cura,Tilburg; Hadoks, Den Haag; Eemland Amersfoort; Unicum ZOU en Lekstroom Utrecht; HZW Zaanstreek Waterland met SEZ en HZW-huisartsenposten. In de regio West-Brabant hebben drie zorggroepen gezamenlijk de huisartsenpost in de geleding opgenomen.

^[3] Leiden e.o.; Huisartsen coöperatie Zeeland; Huisartsenposten Schievliet; Zeeland; NEO in Nijmegen.

^[4] Bekijk de Handreiking voor het betrekken van alle huisartsen op hechtehuisartsenzorg.nl.

^[5] Husselman; Goed bestuur pag. 183-186

^[6] Het werkritme per thema is daarbij als volgt: aangeboden literatuur/voorbeelden van elders doornemen; vrij debat, vaak in groepjes; gezamenlijk samenvatten; Resultaat: notitie geschikt om met achterban (hagro, gezondheidscentrum, collega) te delen of in een overleg of via mail; Terugkoppeling op notitie; verwerking in de tekst. De volgende bijeenkomst begint dan met het vaststellen van de notitie.